ヒヤリハットをどう防ぐ？
自社での対策につながる考え方とポイントを解説

誰しも一度は仕事上で、「大事に至らず良かった！助かった！」とほっと胸をなで下ろしたという経験があるのではないでしょうか。これがまさに「ヒヤリハット」。企業のリスクマネジメントにおいては、ヒヤリハットを組織的に管理していくことが必要です。今回は、ヒヤリハットを未然に防ぐために企業として理解しておくべきことや、具体的な対策について解説していきます。

ヒヤリハットとは？

初めに、業務におけるヒヤリハットについての考え方を解説します。

ヒヤリハットの基本的な考え方

ヒヤリハットとは何か？　それはまさに、業務中に「ヒヤリ」「ハッ」とした経験です。重大事故につながる可能性を秘めた出来事、危ないことが起こったものの幸い事故には至らなかった事象を指します。

ヒヤリハットを重視し、アクシデントと明確に使い分けているのが医療現場です。医療の現場においては、インシデントまたはヒヤリハットとアクシデントを区別しています。

インシデントが「ミスはあったけれど事故には至らなかった」であるのに対し、アクシデントは「事故、医療事故」となった状態です。アクシデントは、インシデントを見逃したり対処法を誤ったりすることで、明らかな事故になったものを意味します。

「ヒヤリハット」には「インシデント」そのものを表す場合と、「インシデント」が起こる前の段階で発見できた場合の二通りがあります。いずれにしても「ヒヤリ」「ハッ」とした、という場合には、スタッフがインシデントに気付いたということになりますが、アクシデントが起きてしまった場合には、「ヒヤリハット」がないままインシデントを看過している可能性もあるでしょう。

このようにヒヤリハットは、非常に重要な意味を持ちます。ヒヤリハットですんだときには大きな事故を偶然避けられたというだけのことであって、同様の事象が重なればいずれは大事故となるリスクが存在します。

ハインリッヒの法則が示すヒヤリハットの危険性

ヒヤリハットが語られるときによく引用されるのが、「1：29：300の法則」（ハインリッヒの法則）です。これは米国の保険会社に勤めていた、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒにより提唱されたもので、「1件の重大事故が起こる背景には29件の軽微な事故と300件の怪我に至らない事故が存在する」と定義されています。この法則は、ハインリッヒが損害保険会社の業務で担当した工場における事故を分析した事由から見出されたもので、見過ごされがちな小さな出来事のなかに潜む危険性を示します。

ハインリッヒの法則によれば、1件の重大事故の背景には300のヒヤリハットがあるということになります。日々発生するヒヤリハットの把握こそが、重大事故の防止策となり得るのです。

ヒヤリハットを意識する重要性とその原因

ヒヤリハットを意識することの重要性について説明します。

ヒヤリハットは「気づき」

ヒヤリハットでたまたま運良く惨事を免れたことは、偶然のひとつにすぎません。何かがほんのわずかに違っただけで、重大事故が起こる結果へとつながっていたのです。

つまりヒヤリハットですんだのは単なる偶然にすぎず、原因を排除しなければいずれは大きな問題となりかねません。ヒヤリハットを個人の問題ととらえて見過ごすことは、企業経営の障害を増やすことになる可能性があります。

ヒヤリハットの原因となる要素

ヒヤリハットはどのような現場でも起こりますが、主な原因となる要素としては注意不足・漫然とした行為などが挙げられます。しかし、問題となるのはその背景となっている具体的な状況です。

焦り・メンタル不調・慣れによる油断といった精神面の問題、現場での基本となる「整理」「整頓」「清掃」「清潔」「しつけ」の「5S」の不徹底、そのほかにも情報共有や教育の不足、予測する能力の欠如などが考えられます。

個人に問題を押し付けるのではなく、いかにして現場からこうした不安要素を排除していくかが、事故防止への改善策となります。

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ヒヤリハット防止の有効策は報告書の作成

ヒヤリハット防止策として、有効とされるのが報告書による情報共有です。ヒヤリハット報告書について解説します。

ヒヤリハットの報告書とは

ヒヤリハットの報告書は、ヒヤリハットが発生した状況や原因、考え得る対策などを記載して共有することを目的として作成されるものです。

発生時の状況や原因を客観的に伝えることで、再び同様の状況に陥らないよう、確実な回避手法を検討できるようになります。企業のヒヤリハット防止策としては、危険性のあるあらゆる状況を網羅し、把握することが重要です。

また、文字にすることで事象が発生した状況をより冷静に考えることができ、当事者の行動分析にも役立ちます。さらに、各事象をデータとしてアーカイブ化すれば、場面ごとの注意ポイントが明確になり、情報の蓄積・分析も可能となります。

ヒヤリハット報告書で寄せられた内容をもとに、例えば設備の変更・人員配置の変更・業務フローの見直しなど、業務の作業に入る前に実施可能な改善策を検討できます。

ヒヤリハット報告書の書き方については、「業務改善報告書の書き方は」でもご紹介しています。あわせてご覧ください。

ヒヤリハット報告書を書くポイント

報告書の作成にあたっては、ヒヤリハットが起きた原因の分析や、対策を練るうえで必要な情報を揃えることが大切です。報告書を書く際のポイントには、以下のようなものがあります。

・ヒヤリハット発生後、記憶が鮮明なうちに記載する：可能な限り事象に気づいた時点で記録することで、正確な記述ができます。
・簡潔に分かりやすく書くようにする：5W1Hを用いて正確に記載します。また、文章で伝えることが難しい場合は、写真や図などで残すようにしましょう。さらに、専門用語や略語などは避けて、第三者が見ても分かるような簡単な言葉を使用することも大切です。
・主観を避け、客観的な視点で書く：個人的な感情を排除し、事実を述べます。
・要因を分析し、再発防止策を具体的に考える：改善への提案があれば記載します。
・アクシデントになった場合の結果について考える：想定され得る最悪の事態についても記入すると、深刻さが理解されやすくなります。

ヒヤリハット防止に向けた施策を効率化するグループウェアの活用

ヒヤリハット防止の施策のひとつとして、グループウェアの導入があります。導入により業務効率が向上し、ヒヤリハット防止に役立つことが期待できます。

グループウェア導入のメリット

グループウェア導入によってヒヤリハット報告書を電子化することで、以下のようなメリットが期待されます。

・報告書作成の効率化と精度の向上：フォーマットと入力支援機能により、作業負担を軽減しながら情報漏れがない書類作成ができます。
・情報共有が容易：リアルタイムでの情報共有、アラーム機能による注意喚起が容易です。
・検索性の向上：検索機能により、状況が類似する事由の呼び出しが簡単にできるようになります。
・管理業務の向上：書類の保管・整理の手間がかからず、紙の書類のような劣化がありません。
・集計・分析が容易：集計機能、分析機能の活用で、改善策に役立つデータを取り出せます。

グループウェアの活用事例

ヒヤリハット対策にグループウェアを活用している事例には以下のようなものがあります。

ヒヤリハットへの対応にグループウェアを活用した事例

ヒヤリハット以外でも、グループウェアを活用して業務改善したさまざまな事例があります。業種別の活用事例もご覧ください。

ヒヤリハットを防止するためには組織的なリスク管理が重要

人間の手で業務を行う以上、ヒヤリハットはいつ発生しても不思議ではありません。しかし放置してしまうと、企業経営を危うくするほどの重大事につながるリスクが生じます。グループウェア導入により、事象を記録・共有・分析することで、ヒヤリハット防止への有効な取り組みとなります。

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