ヒヤリハットとは？
事故防止に向けた報告書の作成と活用ガイド

誰しも一度は仕事上で、事故の一歩手前という状態を経験し「大事に至らず良かった！　助かった！」とほっと胸をなで下ろしたという経験があるのではないでしょうか。これがまさに「ヒヤリハット」。これを「よかった」で放っておいては、次にもっと大きな事故が起きかねません。

業務におけるリスクマネジメントは、ヒヤリハットを組織的に管理していくことが必要です。今回は、ヒヤリハットを未然に防ぐために組織として理解しておくべきことや、万が一発生した場合の具体的な対応や予防策の検討の仕方について、事例を交えて解説していきます。

ヒヤリハットとは：安全な職場環境の構築

初めに、業務におけるヒヤリハットについての考え方を解説します。

ヒヤリハットの基本的な考え方

ヒヤリハットとは何か？　それはまさに、業務中に「ヒヤリ」「ハッ」とした経験です。重大事故につながる可能性を秘めた出来事、危ないことが起こったものの、幸い事故には至らなかった事象などを指します。
ヒヤリハットで済んだというのは、大きな事故を偶然避けられたというだけのことです。同じようなことが続けばいずれは確実に大事故につながるリスクが存在します。

ヒヤリハットとインシデントとアクシデントの区別

ヒヤリハットと同じようなシーンで使われる、インシデント、アクシデントといった言葉があります。似たような言葉でも違いはありますので、使い分けが必要です。特にヒヤリハットを重視し、アクシデントと明確に使い分けているのが医療現場です。医療の現場においては、インシデントまたはヒヤリハットと、アクシデントを以下のように区別しています。

インシデント

ミスはあったけれど事故には至らなかった場合です。

ヒヤリハット

ヒヤリハットには、次の2種類があります。
1. 「インシデント」そのものを表す場合
2. 「インシデント」が起こる前の段階で発見できた場合
いずれにしても、「ヒヤリ」、または「ハッ」とした、という場合には、スタッフがインシデントに気づいたということになります。

アクシデント

事故、医療事故が発生した場合です。
インシデントを見逃したり対処法を誤ったりすることで、明らかな事故になったものを意味します。
実際にアクシデントが起きてしまった事例には、「ヒヤリハット」と気づくことがないままインシデントを看過している可能性もあるでしょう。

ヒヤリハットとハインリッヒの法則

ヒヤリハットが語られるときによく引用されるのが「1：29：300の法則」、通称「ハインリッヒの法則」です。これは米国の保険会社に勤めていた、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒにより提唱されたもので、「1件の重大事故が起こる背景には29件の軽微な事故と300件の怪我に至らない事故が存在する」と定義されています。
この法則は、ハインリッヒが損害保険会社の業務で担当した工場における労働災害を分析した事由から見出された経験則です。見過ごされがちな小さな出来事のなかに潜む危険性を示します。

ハインリッヒの法則によれば、1件の重大事故の背景には300のヒヤリハットがあるということです。つまり、日々発生するヒヤリハットの把握こそが、重大事故の防止策になり得ます。

ヒヤリハットの業種別事例

実際に起こったヒヤリハットの事例を紹介します。

倉庫業

＜ヒヤリハットの状況＞

倉庫で荷物を取り出すピッキング作業を行う際、オーダーピッキングリフトに乗って棚から商品を選別収集していたところ、商品に手が届かずリフトから墜落しそうになりました。

＜ヒヤリハットの原因＞

作業者はオーダーピッキングリフトに乗るときに、安全帯を着用していませんでした。また、オーダーピッキングリフトの安全作業に関する教育を行っていませんでした。

＜ヒヤリハットの対策＞

・オーダーピッキングリフトの運転時は、安全帯の着用を徹底させる。
・オーダーピッキングリフトの安全作業に関する教育を十分に行う。

小売業

＜ヒヤリハットの状況＞

店内からバックヤードに入る扉を開けたとき、扉の影にあったキャスター付きの台車に片足が載ってしまい、滑って転倒しそうになりました。

＜ヒヤリハットの原因＞

扉を開けてすぐの場所に、キャスター付きの台車が置いてあったこと。

＜ヒヤリハットの対策＞

・ドアの死角となる場所に台車を置かないことを徹底する。
・台車に限らず、ものを使用していないときの置き場所を決め、整頓しておく。

建設業

＜ヒヤリハットの状況＞

造成工事現場で、トラックで後退しようとしたら人をひきそうになりました。
ダンプトラックで荷物を運んできて、目的地で土を降ろそうといったん車を止め、車をバックさせようとしました。そこでバックミラーに人が見えたので、あわててブレーキを踏んで止まり、事故の発生を防ぎました。

＜ヒヤリハットの原因＞

後方の視界が悪かったこと。その場で後方への注意が足りなかったこと。

＜ヒヤリハットの対策＞

・狭い場所で運転する場合、またダンプトラックなど後方視界が良くない大型車両をバックさせるときは、誘導者を配置する。
・誘導者が安全を確認し、その指示に従って移動させる。
・車両の近くに人が寄らないようにする。

事務職

＜ヒヤリハットの状況＞

オフィスで、書類を取り出そうとロッカーを開けたところ、ロッカーの上から段ボール箱が落ちてきました。重たいダンボール箱だった場合は、身体に当たれば大きな怪我になったでしょう。

＜ヒヤリハットの原因＞

ダンボール箱が不安定な所に置いてあったこと。

＜ヒヤリハットの対策＞

・ロッカーの上に物を置かないようにする。
・書類の段ボール箱など重たい物は下の方に置くようにする。

事務職の多いオフィスは危険が少ないというイメージがありますが、ヒヤリハットの事例はたくさん起きています。危険性の少ない場所と考えられているので、従業員も安全をあまり意識していません。工場や現場のように安全教育や指導を行うことが少ないので、ヒヤリハットの事例があれば分析と対策が必須です。

建設業

＜ヒヤリハットの状況＞

資材置場で鋼材を持ち上げてトラックの荷台に移そうとしたら、鋼材を保持していたワイヤーが切れ、鋼材が落下しました。

＜ヒヤリハットの原因＞

鋼材2本を保持するにはワイヤーの強度が足りなかった。

＜ヒヤリハットの対策＞

・鋼材の重さに耐えられるワイヤーを使う。
・鋼材をワイヤーでつり上げるときには、1本ずつなど、できるだけ少ない量にする。
・鋼材が落ちないようにしっかりと固定する。

建築業では、建材、工具、大型機械など、ヒヤリハットの原因となるものが多いので、細心の注意が必要です。

介護業界

＜ヒヤリハットの状況＞

デイサービスの送迎業務中、車いすに乗った利用者をリフト付ワゴン車から降車させようとして介助していました。リフト上下ボタンを操作しながら利用者の見守りに集中していたところ、自分の爪先がリフトと地面の間に挟まれそうになりました。

＜ヒヤリハットの原因＞

利用者の見守りに集中し、危険性に気づかなかったこと。リフトの着地点に立っていることには、大きな危険性があります。

＜ヒヤリハットの対策＞

・リフトの操作時には、自分の立ち位置が安全であることを十分確認する。
・リフトの操作手順書を作成する。
・作成した手順書や、リフト付ワゴン車の取扱説明書に従い、職員に十分な安全衛生教育を行う。

介護職のヒヤリハットでは、職員だけでなくサービス利用者を巻き込む可能性があります。サービス利用者のなかにはとっさに対応できない方も多くいるので、注意しなければなりません。

ヒヤリハットを意識することの重要性

ヒヤリハットを意識することの重要性について説明します。

ヒヤリハットは「気づき」

ヒヤリハットで済み、たまたま運良く惨事を免れたことは、偶然のひとつにすぎません。何かがほんのわずかに違っただけで、重大事故が起こる結果へとつながっていたのです。
ヒヤリハットは職場環境の問題と捉えてその原因を排除しなければ、いずれは大きな問題となりかねません。
ヒヤリハットを個人の問題と捉えて見過ごすことは、企業経営の障害を増やすことになる可能性があります。

ヒヤリハットの原因

ヒヤリハットの原因となる5つの要素「5S」

ヒヤリハットはどのような現場でも起こりますが、主な原因としては注意不足・漫然とした行為などが挙げられます。しかし、問題となるのはその背景にある具体的な状況です。
そこには、焦り・メンタル不調・慣れによる油断といった精神面の問題、情報共有や教育の不足、予測する能力の欠如などがあると考えられます。
ヒヤリハット発生の大きな要因は、「5S」の不徹底とされています。5Sとは、現場での基本となる「整理（Seiri）」「整頓（Seiton）」「清掃（Seisou）」「清潔（Seiketsu）」「しつけ（Shitsuke）」の5つです。英語でも「5S」と呼ばれ、世界で共通用語として使われています。

「整理」（英語：Sorting）

「1S」とも呼ばれます。必要なものと不要なものを明確に区分し、不要なものを捨てることです。必要なものと不要なものを明確に区分し、不要なものを処分しましょう。
処分するときには「赤札」、つまり不要品に目印として貼り付ける札を活用するとよいでしょう。職場を見回って不要なものには赤札をつけ、赤札のついたものは速やかに処分しなければなりません。

「整頓」（英語：Setting-in-order）

「2S」とも呼ばれます。整理整頓、つまり必要なものを、必要な時に、誰でも使えるようにすることです。
「誰でも」、つまり普段使っている人だけでなく、新人や他の部署の人でも、すぐに使える状態になっていなくてはなりません。
整頓のポイントは「2S3定/3定管理」と言われます。「2S」つまり整頓は、「3定」つまり定品（なにが）、定量（いくつ）、定位（どこにあるか）を管理することです。

「清掃」（英語：Shining）

「3S」とも呼ばれます。整理整頓された職場をキレイに維持し、点検により異常に気づくことです。
ただ汚れを取り除くだけではなく、徹底的な清掃を継続的に行うことで、異常箇所を発見しやすくなります。これを指して「清掃は点検なり」とも言われます。

「清潔」（英語：Standardizing）

「4S」とも呼ばれます。3Sが維持管理できる仕組みをつくり、職場を正常状態に保つことです。清潔ということは、不要なものを出さない、位置を乱さない、汚れをそのままにしない、ということです。これはつまり、1S、2S、3Sを維持管理することにつながります。
ポイントは、ただ維持管理を行うだけでなく、それを維持するための仕組みづくりまで行うことです。

「しつけ」（英語：Sustaining）

「5S」とも呼ばれます。ルールを守り、自主自律的に5Sを推進できる人材を育成することです。人材を育成することで4Sを実現し、維持することができます。
これは、5つの要素の一般的な定義です。この原則を自社の職場にどう当てはめるかは、自分たちの言葉で決め、実行しなければなりません。
そのため、多くの企業では「5S活動」という名のもとに職場のものや情報を適切な状態に維持する取り組みを行っています。
個人に問題を押し付けるのではなく、いかにして現場からこうした不安要素を排除していくかが、事故防止への改善策となります。

また、5Sの維持管理はヒヤリハットを防ぐためだけでなく、すべての仕事に関係しています。

ヒヤリハット情報の有効な共有と活用

ヒヤリハット防止には報告書の作成が有効

ヒヤリハット防止策として、有効とされるのが報告書による情報共有です。ヒヤリハット報告書について解説します。

ヒヤリハットの報告書とは

ヒヤリハットの報告書は、ヒヤリハットが発生した状況や原因、考え得る対策などを記載して共有することを目的として作成されるものです。
発生時の状況や原因を客観的に伝えることで、再び同様の状況が発生しないように、確実な回避手法を検討できるようになります。企業のヒヤリハット防止策としては、危険性のあるあらゆる状況を網羅し、把握することが重要です。

また、文字にすることで事象が発生した状況をより冷静に考えることができ、当事者の行動分析にも役立ちます。さらに、各事象をデータとしてアーカイブ化すれば、場面ごとの注意ポイントが明確になり、情報の蓄積・分析も可能となります。
ヒヤリハット報告書で寄せられた内容をもとに、例えば設備の変更・人員配置の変更・業務フローの見直しなど、業務の作業に入る前に実施可能な改善策を検討できます。
ヒヤリハット報告書の書き方については、「業務改善報告書の書き方は」でもご紹介しています。あわせてご覧ください。

ヒヤリハット報告書を書く上でのポイント

報告書には、ヒヤリハットが起きた原因の分析や、対策を練るうえで必要な情報をそろえて盛り込まなければなりません。報告書作成のポイントには、以下のようなものがあります。

なるべく早く書く

ヒヤリハット発生後は時間を置かずになるべく早く、記憶が鮮明なうちに報告書を作成します。ヒヤリハットの事象に気づいてから可能な限り早く記録することで、正確な記述ができます。

簡潔に分かりやすく書く

5W1H（いつ、どこで、誰が、何をしたか、なぜ起きたのか、どのように対応したか）の手法を用いて正確に記載します。また、文章で伝えることが難しい場合は、写真や図などで残すようにしましょう。

さらに、専門用語や略語などは避けて、第三者が見ても分かるような簡単な言葉を使用することも大切です。

主観を避け、客観的な視点で書く

個人的な感情を排除し、事実を客観的に記述します。

要因を分析し、改善策を提案する

分析し特定した要因を元に再発防止策を検討、改善につながる作業方法などの提案があれば具体的に記載します。

アクシデントが発生した場合を想定する

最悪の事態を想定し記述することで、事態の深刻さが理解されやすくなります。

ヒヤリハット防止にはITツールの導入という選択肢も

報告業務には、ワークフローシステムを導入することで、業務効率化を図れるだけでなく、ヒヤリハットの報告を共有し、再発防止につなげるという方法もあります。その導入メリットとしては、次のようなものが挙げられます。

報告書作成の負担が減る

報告書作成にワークフローシステムを利用することで、作成から提出まですべての工程をシステム上で行い、完結させることができます。上長への確認・承認も容易です。
また、ワークフローシステムに搭載されているフォーマットを利用することで、抜けや漏れがなく必要事項をきちんと盛り込んだ報告書ができます。

報告書の共有がしやすくなる

ワークフローシステムなら、報告書をスムーズに共有できます。部署のなかで共有したり、社内ポータルに通知して全社で共有したりすることも容易です。
また、ワークフローシステムを使えば、誰が既読したのかを確認することもできます。

報告書を管理しやすくなる

紙の報告書ではなくシステム上に電子文書として保存すれば、紛失や劣化などのリスクもありません。また、過去の事例も容易に検索できます。
管理の手間やコストがかからないのもポイントです。

報告書から類似した事例を分析できる

過去のヒヤリハット報告書をデータベースとして分析することで、より効果的な対策案を考え、実行できます。

グループウェアの活用でヒヤリハット防止施策を効率化

ヒヤリハット防止の施策のひとつとして、グループウェアの導入があります。一般的なグループウェア製品には、伝言機能、ワークフロー機能、レポート機能といった連絡・報告に役立つ機能が備えられています。グループウェアを導入することで即座の情報伝達・共有業務の効率が向上し、ヒヤリハット防止に役立つことが期待できます。

グループウェア導入のメリット

グループウェア導入によってヒヤリハット報告書を電子化することで、以下のようなメリットが期待されます。

報告書作成の効率化と精度の向上

ワークフローシステム上のフォーマットと入力支援機能により、報告書を作成する作業の負担を軽減しながら、必要な情報の漏れがない書類を作成できます。

情報共有が容易

チャット機能、伝言機能であれば、リアルタイムでの情報共有が可能です。全社への事故防止に関するノウハウの共有にはインフォメーション機能で周知したり、ポータル機能でいつでも目に届くような掲示も行えます。レポート機能のコメントのやり取りで意見交換も行えます。、

検索性の向上

グループウェア上に報告内容、ノウハウが蓄積されるため類似した状況の事例を容易に検索できます。ヒヤリハットの報告を紙へ記入したり、ファイルで管理している場合にはこの点は非常に手間がかかります。

管理業務の向上

紙の書類に必要な保管・整理の手間がかかりません。大量の文書があっても、保存のための大きなスペースは不要です。また、紙の書類と違って劣化したり、紛失するリスクも減らすことができます。

集計・分析が容易

グループウェア上に報告書が一括管理されているため、集計や分析が用意になります。

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グループウェアの活用事例

ヒヤリハット対策にグループウェアを活用している事例を紹介します。

ヒヤリハットへの対応にグループウェアを活用した事例

医療法人 友愛会 介護老人保護施設 さっぽろ東ナーシング様（介護老人保健施設）

ヒヤリハット情報の共有にグループウェアを活用した事例

株式会社エクシング様（危険物輸送、建設機械レンタル業）

これらの事例では、desknet's NEO（デスクネッツ ネオ）によるヒヤリハット管理が行われています。

desknet's NEOは、優れた操作性による使いやすさが特徴のグループウェアです。
組織内の情報共有、スケジュール調整、業務効率化、ペーパーレス。デスクネッツ ネオはあらゆる業務課題を解決する機能がオールインワン。お客さまの業種やご利用の規模を問わず、抜群のコストパフォーマンスを発揮します。
ヒヤリハット以外でも、グループウェアを活用して業務改善したさまざまな事例があります。最新の導入事例もご覧ください。
desknet's NEOの導入事例

ヒヤリハットに関するまとめ

人間の手で業務を行う以上、ヒヤリハットはいつ発生しても不思議ではありません。しかしヒヤリハットの発生を放置してしまうと、企業経営が危うくなるような重大事故につながるリスクが生じます。
グループウェアを導入して事例を記録・共有・分析することで、ヒヤリハット防止への有効な取り組みとなります。
ヒヤリハットの報告や共有をグループウェアを利用して行えば、作成から共有、集約・集計、分析までがシステム上で簡単にできるようになります。
desknet's NEOなら、ヒヤリハット事例だけでなく、スケジュール管理やワークフロー、今ある業務のシステム化まで、自社のニーズに合わせて、あらゆる業務を効率化できます。30日間無料トライアルができて安心のdesknet's NEOをぜひお試しください。

更新日：2024年05月27日
執筆：株式会社ネオジャパン 編集部