ヒヤリハット報告書の書き方ガイド:
事例を有効活用して重大事故を防止しよう
誰しも一度は仕事上で、事故の一歩手前という状態を経験し「大事に至らず良かった! 助かった!」とほっと胸をなで下ろしたという経験があるのではないでしょうか。これがまさに「ヒヤリハット」。これを「よかった」で放っておいては、次にもっと大きな事故が起きかねません。
本記事では、現場でのヒヤリハットをいち早く察知して重大事故の未然防止や再発防止につなげるための報告書の書き方を解説します。ヒヤリとした体験を共有することで、組織全体が安全意識を持ち、同じミスを繰り返さない仕組みを構築できます。実務の中で気づきやすいポイントや正しい記入のコツをお伝えしながら、書き方の具体例も紹介していきます。
ヒヤリハットとは
事故や災害など重大トラブルの一歩手前であるヒヤリハットを正しく捉え、事前の対策に役立てます。
ヒヤリハットとは、日頃の業務や作業で「危うく事故やミスが起こりそうになった」体験を指します。大事に至らなかったからこそ見過ごされがちですが、実は重大事故を未然に防ぐための有力な兆候です。小さな見落としをヒヤリハットとして報告・共有することで、組織全体でリスクを洗い出しやすくなり、連携した対策が取りやすくなります。
ヒヤリハットは社員同士の意識レベルを引き上げるきっかけになります。例えば、身体が危険を感じていたのに手順通り作業しなかったなど、当人には明確な理由があるように見えても、第三者から見ると改善点が浮き彫りになるものです。このような気づきを共有し合うことで、同じ失敗を防ぎ、事故ゼロに近づくことが期待できます。
ヒヤリハットとインシデントとアクシデントの区別
ヒヤリハットは、いわば大きなトラブルとなる前段階の“ヒヤリ”とした体験です。一方でインシデントは、軽微ながら実際に起こった事故や不具合のことであり、当事者や設備に多少の損害が生じるケースも含まれます。アクシデントは重大事故を指し、人的被害や大きな損失をもたらす事態です。これらを区別して把握することで、早期の対策がより明確になります。
ヒヤリハットとハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則によると、1件の大事故の裏には29件の軽微な事故、さらに300件のヒヤリハットが潜んでいるとされています。大事故やインシデントの背景には、すぐには表面化しなかった危険や不注意が積み重なっていることが多いのです。こうしたケースを早期に拾い上げるにはヒヤリハット報告が重要な役割を果たします。
ヒヤリハットの原因となる5つの要素「5S」
ヒヤリハットは多くの場合、整理・整頓・清掃・清潔・躾といった5Sが不十分なときに起こりやすいです。例えば、通路の整理が不十分でつまずきそうになったり、清掃が行き届かず足場が滑りやすくなっていたりするケースが挙げられます。こうした環境要因を小まめにチェックし、日頃から5Sの徹底を図ることがリスク軽減に大きく寄与します。
1.整理(Sorting)
「1S」とも呼ばれます。必要なものと不要なものを明確に区分し、不要なものを捨てることです。必要なものと不要なものを明確に区分し、不要なものを処分しましょう。
処分するときには「赤札」、つまり不要品に目印として貼り付ける札を活用するとよいでしょう。職場を見回って不要なものには赤札をつけ、赤札のついたものは速やかに処分しなければなりません。
2.整頓(Setting-in-order)
「2S」とも呼ばれます。整理整頓、つまり必要なものを、必要な時に、誰でも使えるようにすることです。
「誰でも」、つまり普段使っている人だけでなく、新人や他の部署の人でも、すぐに使える状態になっていなくてはなりません。
整頓のポイントは「2S3定/3定管理」と言われます。「2S」つまり整頓は、「3定」つまり定品(なにが)、定量(いくつ)、定位(どこにあるか)を管理することです。
3.清掃(Shining)
「3S」とも呼ばれます。整理整頓された職場をキレイに維持し、点検により異常に気づくことです。
ただ汚れを取り除くだけではなく、徹底的な清掃を継続的に行うことで、異常箇所を発見しやすくなります。これを指して「清掃は点検なり」とも言われます。
4.清潔(Standardizing)
「4S」とも呼ばれます。3Sが維持管理できる仕組みをつくり、職場を正常状態に保つことです。清潔ということは、不要なものを出さない、位置を乱さない、汚れをそのままにしない、ということです。これはつまり、1S、2S、3Sを維持管理することにつながります。
ポイントは、ただ維持管理を行うだけでなく、それを維持するための仕組みづくりまで行うことです。
5.しつけ(Sustaining)
「5S」とも呼ばれます。ルールを守り、自主自律的に5Sを推進できる人材を育成することです。人材を育成することで4Sを実現し、維持することができます。
これは、5つの要素の一般的な定義です。この原則を自社の職場にどう当てはめるかは、自分たちの言葉で決め、実行しなければなりません。
そのため、多くの企業では「5S活動」という名のもとに職場のものや情報を適切な状態に維持する取り組みを行っています。
個人に問題を押し付けるのではなく、いかにして現場からこうした不安要素を排除していくかが、事故防止への改善策となります。
5Sの維持管理はヒヤリハットを防ぐためだけでなく、すべての仕事に関係していることがわかります。
ヒヤリハットを意識することの重要性
ヒヤリと感じた段階で対応策を検討すれば、重大な事故へと発展する前に未然防止が図れます。
ヒヤリハットは事故やミスを未然に防止する第一の防波堤です。多忙な現場では、どうしても軽視されがちですが、そのタイミングで原因や危険性の度合いを分析し対策を講じることで、大きなアクシデントを防ぐ効果が期待できます。個人だけでなく組織全体に意識づけるためにも、ヒヤリハットの重要性を啓蒙し続けることが必要です。
さらに、ヒヤリハットを意識的に拾い上げる習慣は、社員各自の観察力と当事者意識を高めます。些細な気づきが集まることで、現場の安全度が可視化され、最適な改善策の検討が可能になります。こうして積み上がったデータは、企業全体の安全文化を支える重要な資産となるでしょう。
ヒヤリハットが発生したときの対処方法
ヒヤリハットの段階で的確に対処し、組織全体で情報共有して強固な再発防止策を考えます。
ヒヤリハットが起こった際には、まずは現場で原因を簡単に確認し、応急対応できる部分があればすぐに行います。次に、報告書の作成を通じて情報を整理し、必要に応じて関連部署や上司とすり合わせを行います。最終的には、再発防止策を導き出し、全社的に周知することで同様のヒヤリハットを減らす流れが理想的です。
この一連のプロセスをスムーズに行うため、早めの情報共有が大切になります。原因分析や改善策の検討に時間をかけすぎると、ヒヤリハットの記憶が薄れがちな点には注意が必要です。組織としてシステムやルールを整え、まとまった手順でヒヤリハットを扱うことで、抜け漏れのない再発防止策が実行できるようになります。
STEP1.ヒヤリハット報告書で情報共有を行う
ヒヤリハット報告書を作成することで、「いつ、どこで、何があったのか?」を客観的に振り返ることができます。写真や図を添付すると、よりわかりやすく状況を伝えられるでしょう。報告書の内容は可能な限り正確かつ詳細にまとめ、同様の環境にいる人々に向けて注意喚起につなげることが重要です。
STEP2.原因の分析
原因の分析では、人為的ミスや装置の不具合、作業環境などあらゆる要素を考慮します。5W1Hを活用することで事象を整理し、小さな見落としがなかったかを再確認しやすくなります。根本的な要因を突き止めることで、同種のヒヤリハットが発生しにくい改善案を立てられます。
STEP3.事故防止策の検討
検討すべき防止策は、単なる注意喚起だけにとどまりません。業務プロセスの見直しや現場レイアウトの変更、場合によっては新たな設備投資なども含め、総合的にリスクを軽減できる対応策を考えます。組織全体でアイデアを出し合うことで、より実効性の高い対策が生まれやすくなります。
ヒヤリハット報告を定着させる3つのポイント
ヒヤリハットの報告を日常業務に根付かせるため、社内での位置づけや運用の仕方を整えることが大切です。
ヒヤリハット報告を定着させるには、まずその意義を社内全体で共通認識として持つ必要があります。報告は業務改善につながる建設的な行為であり、決して責任追及の手段ではないことを周知徹底しましょう。加えて、報告書の書き方を研修やマニュアルなどで定期的に紹介し、手軽に実践できるようにすることが重要です。
また、心理的ハードルを下げるために、報告を行った人の取り組みを適切に評価・フィードバックする体制を整備します。トップや管理職自身がこまめに報告書を出すなど、模範例を示すことも効果的です。こうした環境整備が行われると、社員は「失敗やヒヤリハットを書きやすい」雰囲気を感じ、結果的に組織の安全対策レベルが向上します。
1.社内で有用なナレッジとして捉える
ヒヤリハット報告は、いわば業務上のリスクデータベースの構築にもつながります。報告事例が増えれば増えるほど、起こり得るリスクへの理解が深まり、対処のノウハウも蓄積されます。そのため、報告された内容を前向きに扱い、社内ナレッジとして共有する文化づくりが大切です。
2.積極的に報告を行いやすい環境を作る
社員が遠慮なくヒヤリハットを報告できる雰囲気を作ることが何よりも重要です。報告したことで責任や評価が下がるのではないかと不安を抱かないように、失敗や気づきを歓迎する企業文化を育てましょう。これにより、より多くのヒヤリハットが集まり、安全対策の精度が高まります。
3.ヒヤリハット報告書のフォーマットを使用する
誰でも簡単に書ける統一フォーマットを用意しておけば、報告の敷居が大幅に下がります。チェック項目が明確なので、記入漏れや曖昧な部分を減らすことができます。組織内で同じ書式を使うことで、報告内容の比較や分析もしやすくなり、迅速なリスク対策につながります。
ヒヤリハット報告書のフォーマット例
情報整理と分析をスムーズに進めるため、フォーマットの活用が効果的です。
ヒヤリハット報告書に記録すべき基本項目
ミスやトラブルの背景を整理する際に常に使えるフォーマットがあると、報告書の作成も素早く行えます。例えば用紙やシステム上で発生日時、場所、状況、原因、想定される事故内容、再発防止策などをあらかじめ記入欄として設けておけば、抜け漏れのリスクを軽減しつつ書き進められます。
フォーマットを用意することで、5W1Hやハインリッヒの法則を踏まえた分析が自然にできるのも利点です。最初は少し手間がかかるように感じられるかもしれませんが、いったん職場に定着すると、ヒヤリハットの早期発見と共有をスムーズに行えます。
- 発生日時
- 発生場所
- 対象者
- 事象の具体的な内容
- 発生要因、問題点
- 改善提案、再発防止策
- 原因と分析
- 今後の取り組み・教育内容
- リスクの見積り、対応の優先度
- 記録者/報告者
- 確認者(管理者の署名など)
ヒヤリハット報告書を記録する上でのポイント
ヒヤリハット報告書を書く際は、主観的な感情表現よりも客観的な事実を優先的に記載しましょう。5W1H(いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように)を意識して書くと無駄がなく、本質的な原因解析に役立ちます。さらに、再発防止策の提示を忘れずに行い、具体的な改善例や対策を明確にできると、次に同じ状況が起きてもスピーディに対応できるようになります。
ヒヤリハットの業種別事例
ここでは各業種でのヒヤリハットの事例を見ていきましょう。
ヒヤリハットは業種や現場環境によって発生原因が大きく変わります。取り扱う商品やサービス、顧客とのやり取りなど、多岐にわたる現場の中に“事故の芽”が隠れていることを改めて認識することが必要です。以下では代表的な業種別のヒヤリハット例を列挙し、その特徴を簡単に解説します。
防止策としては、共通して作業手順や連絡体制の見直しが大事ですが、業種特有の対策が求められる場合も多々あります。情報共有の場を設けて、他部署と知識を交換することで、業種をまたいだヒントを得ることも可能です。
倉庫業
倉庫ではフォークリフトの操作中や棚卸し中に落下事故寸前になるケースが多く見られます。特に、高い棚から荷物を移動させる際に油断すると、危うく落としてしまいそうになることもあるでしょう。こうしたヒヤリハットを報告しておけば、適切なフォークリフトの操作方法や注意事項が周知され、事故を防ぐことができます。
小売業
小売店では接客時におけるトラブルや、商品の品出し中の転倒などが典型例です。通路に商品が通せんぼしてしまい、顧客やスタッフがつまずきかけるヒヤリハットが報告されることも少なくありません。こうした状況を速やかに共有し、通路確保や棚配置の見直しなどの対策を早めに実施することで、より安全な店舗運営ができます。
建設業
大規模な建設現場では複数の業者やチームが入り乱れるため、コミュニケーション不足によるヒヤリハットが起こりがちです。例えば、誰がどこで工事を進めているかの情報共有が不十分なまま作業に入ると、重機が通る経路で人が作業に入っていたなどの事態が起きかねません。事前に作業予定の共有やミーティングを徹底することで、重大事故を回避しやすくなります。
保育園
保育園では子ども同士の衝突、遊具を使った際の転倒・落下事故、乳児の誤飲事故、食物アレルギーに関する配膳取り違えなどが想定される事故として挙げられます。園児の安全を確保するために、常日頃からの重要な観察・記録事項の共有と周知で事故を防止することができます。
介護現場
介護施設では、自動車や車いすの間で利用者を移乗する際の転倒、食事の際の誤嚥や誤飲、服薬時の薬の飲み違いや飲み忘れなどが起こりやすいと言われます。ヒヤリハットとして報告することで、スタッフ同士が効果的なケア方法を共有し、安全管理のレベルを高めることができます。また、環境の整備と合わせて、職員の介護技術やリスク管理に関してスキルアップを図ることも重要です。
ヒヤリハット報告にはITツールの導入という選択肢も
報告や管理、分析の効率を高めるために、ITツールを活用する方法があります。
ヒヤリハット報告を迅速かつ正確に行うためには、ワークフローやグループウェアなどのITツール導入が非常に有効です。紙ベースでは情報が散逸しやすく、集計に時間がかかることも少なくありません。電子化することで、ヒヤリハット情報を一元管理し、リアルタイムでデータ共有できるため効率的な安全対策を打ち出しやすくなります。
さらに、上司や安全管理担当者がいつでも報告内容を確認できるため、重要な案件を見落とすリスクが軽減される点もメリットです。各事例をカテゴリー化したり、検索機能を活用して類似事例を引き出したりできるのも、ITツールならではの強みといえるでしょう。
ヒヤリハット報告にITツールを使用する4つのメリット
1.報告書作成の負担が減る
定型フォームがオンライン上で用意されているため、記入項目をすばやくチェックして入力できます。紙でやりとりする手間がなくなることで、忙しい現場スタッフも抵抗感なく報告書作成に取り組みやすくなります。さらに、誤字や記入漏れの自動検知機能などを活用できれば、報告の精度も向上するでしょう。
2.報告書の共有がしやすくなる
報告書がオンライン上に保存されていれば、関連部署やチームメンバー全員が素早く内容を把握できます。発生後すぐに対策チームを招集するなど、スピード感のある対応が可能です。特に支店や地方拠点が多い企業の場合、リアルタイム共有は大きなメリットになります。
3.報告書を管理しやすくなる
電子データとしてヒヤリハット報告書を蓄積すれば、必要なときにすぐ検索・閲覧できるのが強みです。過去のヒヤリハット事例を参照して類似のケースに対する事前対策を立てるなど、柔軟な管理運用が期待できます。紙のファイル管理では難しい分析作業がスムーズになる点も見逃せません。
4.報告書から類似した事例を分析できる
特定の時期や条件下で頻発しているトラブルを洗い出せるようになるため、リスクを網羅的に把握しやすくなります。例えば、個人のレベルでミスと考えていたものが、組織全体のシステム的な問題だったと判明することもよくあります。データを横断的に分析することで、根本原因に対する適切な対策を打ち立てることができます。
グループウェアの活用でヒヤリハット防止施策を効率化
グループウェアを使うと、報告において上長の承認を得るフローを自動化できるようになるなど、多角的なメリットが生まれます。現場と管理部門の連絡がスムーズになり、ヒヤリハット報告の質と速度が格段に向上します。
グループウェア導入のメリット
グループウェアを利用すると、ヒヤリハットの報告だけではなく、全社的な連絡やスケジュール管理、設備予約、回覧や研修などのレポーティング業務にも活用することができます。コミュニケーションツールや掲示板、データベース機能が一体となっているため、組織内の情報の検索性も向上します。
報告内容を即座に上長へ報告する、チームのメンバーと共有する、コメントを通じて追加情報や添付ファイルなどをやりとりすることも容易です。こうしたリアルタイム性が、リスクマネジメントにおいては大きな強みとなります。
グループウェアを使用し報告業務の効率化に成功した事例
紙の報告書からグループウェアに移行した企業では、情報の検索や保管、更新が一元化できるため、業務効率が大幅に向上したとの声があります。また、報告の抜け漏れを防ぐことにもつながり、ある程度の定型作業は自動化できる点が評価されています。従来のメールや紙でのやりとりよりも、部門横断的な情報共有が進むメリットが顕著です。
ここでは、中小企業から大企業まで業種を問わず広く利用されているグループウェア desknet's NEO(デスクネッツ ネオ)を利用されているユーザー事例をご紹介します。
desknet's NEO 活用例【介護・福祉業編】
介護老人保健施設の例
アクシデント、インシデントの事案が起こった場合はすぐに[伝言・所在]で共有しています。[伝言・所在]は手早く入力でき、職員に負担をかけずに直近で起こった事案を記録し、迅速かつ正確に共有するのに最適です。
その後、重大な案件で今後の事故防止のために会議などで検証が必要な事案は、さらに[回覧・レポート]で事故当時の状況や職員の証言、事故後のケアの対応やご家族とのやりとりの記録など、くわしい報告書や関連資料とあわせて共有し、原因究明や事故防止のための協議を行うようにしています。
医療法人 友愛会 介護老人保護施設 さっぽろ東ナーシング様の導入事例を見る
介護・福祉業の働き方改革についてのおすすめ資料

desknet's NEO 活用例【介護・福祉業編】
現場での使いやすさを重視し開発されたグループウェア desknet's NEO。介護・福祉に携わるみなさまに積極的にご活用いただきたい理由がわかる事例集です。
desknet's NEO 活用例【運輸・交通業編】
危険物輸送、建設機械レンタル業の例
化学薬品などの危険物物流、危険物に関する倉庫業務等を専門としており、「無事故」は危険物輸送の肝心です。
事故にはならなかったけれど「あれは危なかった」「ヒヤリとした」といった経験が、現場で稀に生じます。[回覧・レポート]機能を用いてヒヤリハットの情報をまとめ、社員に発信。回覧は、読み手の「見た/見ていない」がわかります。
コメントが活発にやりとりされることで、ひとつのヒヤリハット報告からさまざまな事故対策案が出てくることも。
株式会社エクシング様の導入事例を見る
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desknet's NEO 活用例【運輸・交通業編】
現場での使いやすさを重視し開発されたグループウェア desknet's NEO。運輸・交通に携わるみなさまに積極的にご活用いただきたい理由がわかる事例集です。
ヒヤリハットに関するまとめ
ヒヤリハット報告をまとめ、分析と活用を徹底することで、組織としての安全管理レベルを飛躍的に高めることができます。
ヒヤリハットをいち早く察知し、的確に報告・共有していくことは、安全管理の基本でありながら最も効果的な手段でもあります。書き方のポイントを押さえ、組織全体で情報交換を活発に行うことで、まさに“重大事故を未然に防ぐ”という理想的な形が実現しやすくなります。どのような業種でも本質は同じで、小さな気づきを大きな安全へとつなぐ意識を高めることが重要です。
ITツールやグループウェアを導入することで報告書の作成・管理にかかる負担を軽減し、より持続的にヒヤリハット対策を続けられます。最終的には、ヒヤリハットが活発に報告される文化が根づいてこそ、組織全体の安全水準が大きく向上します。これを機に、ヒヤリハットの報告体制や書き方を今一度見直し、さらに充実させていきましょう。
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